Gesundheitsreform (II): Versorgung mit Hilfsmitteln
DBSV – Mitteilungen der Rechtsabteilung 4/2007

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Mitteilungen der Rechtsabteilung 4/2007

Gesundheitsreform (II): Versorgung mit Hilfsmitteln

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurden auch mehrere Normen geändert, die die Versorgung mit Hilfsmitteln betreffen. Im Wesentlichen geht es hierbei um das Verhältnis zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern. Zu diesen gehören die Hilfsmittellieferanten, aber auch die Mobilitätstrainer und die Führhundschulen, die die Versicherten in den Gebrauch des Hilfsmittels „Langstock“ oder „Blindenführhund“ einweisen. Ob sich die neuen Regelungen für die blinden und sehbehinderten Versicherten positiv oder negativ auswirken, wird sich wohl erst nach praktischen Erfahrungen mit der Gesetzesanwendung bewerten lassen.

Im folgenden werde ich berichten über:

1. Gesetzesänderungen, die unmittelbar den Leistungsanspruch des Versicherten betreffen,

2. die neuen Regelungen über das Verhältnis zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern,

3. das neue Hilfsmittelverzeichnis.

Zu 1. Zum Leistungsanspruch des Versicherten

Der Anspruch des Versicherten auf die Versorgung mit notwendigen medizinischen Hilfsmitteln ist in § 33 SGB V geregelt. In Abs. 1 wurde ein neuer Satz 2 eingefügt. Hierbei geht es um Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich bei Personen, die sich in stationärer Pflege befinden, und damit um einen Bereich, in dem es immer wieder zu Streitigkeiten gekommen ist. Nämlich darüber, welche Hilfsmittel von der Krankenkasse und welche vom Heimträger bereitzustellen sind. Ich erinnere mich zum Beispiel an einen Fall, in dem die Krankenkasse ein Bildschirmlesegerät mit der Begründung ablehnte, es sei bei einem auf die Pflege blinder Menschen spezialisierten Heim Aufgabe des Heimträgers, ein solches Gerät für die Gesamtheit der Heimbewohner vorzuhalten und das müsse genügen. Oder ein Rollstuhl wurde mit der Begründung abgelehnt, der Betreffende halte sich nur selten außerhalb des Heimes auf, weswegen das Hilfsmittel auch nur im geringen Umfang der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft diene. Jetzt ist im Gesetz klargestellt: „Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den übliche Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt.“

Neu in § 33 Abs. 1 ist ferner eine Ergänzung desjenigen Satzes (jetzt Satz 4), in dem es um die „notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung“ der Hilfsmittel und um die „Ausbildung im Gebrauch“ geht. Der Anspruch des Versicherten umfasst nunmehr ausdrücklich auch „soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.“  Diese Ergänzung ist dem Wortlaut nach zwar nur auf technische Hilfsmittel zugeschnitten. Meines Erachtens müsste sie aber dem Sinn und Zweck nach auch für das Hilfsmittel „Blindenführhund“ gelten. Das bedeutet, dass unsere Forderung , dass eine Gespannprüfung nicht nur bei der Abgabe des Hundes stattfindet, sondern auch im Rahmen einer späteren Kontrolle, einen gewissen Rückenwind durch das Gesetz bekommen hat.

Auch der letzte Satz in § 33 Abs. 1 (jetzt Satz 5) ist neu: „Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.“ Dies ist auf den ersten Blick nichts neues: Für das Hörgerät, das teurer ist als das von der Krankenkasse bewilligte, zahlt man eben drauf. Auf den zweiten – juristischen – Blick muss man jedoch feststellen, dass sich diese neue Regelung – und das ist ihre Eigenart – nur auf den Fall bezieht, dass zwischen der Krankenkasse und dem Leistungserbringer ein Vertrag besteht. Und dies ist so zu verstehen, dass der Leistungserbringer mit der Krankenkasse einen Vertrag eingeht, in dem er sich verpflichtet, auf jeden Fall auch das „Krankenkassenmodell“, wie ich es nennen möchte, anzubieten. Oder anders gesagt: Das teure Modell darf dem Kunden nur dann angeboten werden, wenn auch das billige, aber „aufzahlungsfreie“ Modell zur Wahl steht. Und wenn kein solcher Vertrag zwischen dem Anbieter der Leistung und der Krankenkasse besteht? Auf diese Frage komme ich nachher zurück.

Gesetzt den Fall, es besteht ein Vertrag. Dann, so heißt es im neuen Abs. 6, dort in Satz 2: „erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den (richtig wäre: dem) Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist.“ Der Versicherte hat also grundsätzlich kein Recht, den Leistungserbringer selber auszuwählen. Allerdings heißt es im folgenden Satz 3: „Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.“ Was heißt das konkret? Liegt ein solches „berechtigtes Interesse“ vor, wenn jemand geltend macht, nur die selbstgewählte „Führhundschule des Vertrauens“ könne eine ausreichende und genügend Sicherheit bietende Versorgung garantieren? Das zu entscheiden wäre nach dem Gesetz eine Frage des Einzelfalls. Und nach dem Gesetz dürfte hier auch nur „ausnahmsweise“ zugunsten des Versicherten entschieden werden.

Nicht zu unrecht hat diese Regelung, schon als sie im Entwurf vorlag, den Blindenführhundhaltern große Sorgen bereitet. Der DVBM hat mit einer Petition, die auch vom DBSV unterstützt wurde, diese Regelung zu verhindern versucht. Der DBSV hat auch noch selber eine eigene Stellungnahme abgegeben. Doch weder diese Stellungnahme noch das Votum des Bundesrates, der die Regelung, wenn auch aus anderen Gründen, ablehnte, hatten Erfolg.

Was jetzt? Der DBSV wird nunmehr dafür eintreten, dass beim Hilfsmittel „Blindenführhund“ das Wahlrecht dadurch gesichert wird, dass es als notwendige  Qualitätsvorgabe für die besonders komplizierte wechselseitige „Anpassung“ von Führhund und Führhundhalter zum Standard gemacht und insoweit im Hilfsmittelverzeichnis abgesichert wird.  Dazu nachher noch mehr.

Welche rechtlichen Folgen hat es, wenn der Versicherte sich für die bessere Leistung entscheidet und die Mehrkosten übernimmt? Das Gesetz lässt nach wie vor offen, ob die Krankenkasse das Hilfsmittel dem Versicherten als Eigentum, als Eigentum unter Vorbehalt oder nur leihweise verschafft, und ob in Höhe der übernommenen Mehrkosten ein Teileigentum des Versicherten besteht. Letzteres war bisher nicht der Fall, und es wird auch wohl so bleiben. Maßgeblich ist insoweit nicht das SGB V, sondern was in der Bewilligung der Krankenkasse und im Vertrag mit dem Leistungserbringer steht.

Zu 2. Zum Verhältnis Krankenkasse – Leistungserbringer von Hilfsmitteln

Dieses Verhältnis ist in den §§ 126 ff SGB V geregelt, wobei die wichtigsten Paragraphen – 126 und 127 – völlig neu gefasst wurden. Neu ist zunächst, dass das alte Verfahren über eine (krankenkassenrechtliche) „Zulassung“ der Leistungserbringer abgeschafft wird. Neu ist ferner der Grundsatz: „Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden.“ Zwar hat mancher unter den Versicherten auch schon in der Vergangenheit erleben müssen, dass seine Krankenkasse ein Hilfsmittel ablehnte, weil mit dem vom Versicherten gewünschten Lieferanten kein Vertrag bestand. Nun aber ist das Bestehen eines Vertrages ausdrücklich im Gesetz vorgeschrieben. Und es gibt keine Ausnahme – es sei denn nach der noch bis Ende 2008 geltenden Übergangsregelung für die nach altem Recht „zugelassenen“ Leistungserbringer. Und dass es keine Ausnahme gibt,  bedeutet: Auch bei dem (insoweit „ausnahmsweise“) nach  § 33 Abs. 6 Satz 2 vom Versicherten gewählten Leistungserbringer muss es sich um einen solchen handeln, der Vertragspartner der Krankenkasse ist.

Wer kann Vertragspartner der Krankenkasse sein? In § 126 Abs. 1 Satz 2 und 3 heißt es: „Vertragspartner können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen; die Krankenkassen stellen sicher, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam geben Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach Satz 2, einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer, ab.“

Zum Inhalt der Verträge und wie sie zustande kommen, enthält § 127 ausführliche Regelungen. Dabei werden in Abs. 1, 2 und 3 drei verschiedene Vertragstypen unterschieden:

Abs. 1 regelt den im Wege einer Ausschreibung (!) zustande gekommenen Vertrag „über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung über einen bestimmten Zeitraum“. Solche Verträge werden mit einzelnen (großen) Leistungserbringern oder mit deren Zusammenschlüssen oder Verbänden geschlossen. Nun sind Ausschreibungen vielleicht bei Massenprodukten sinnvoll, bei anderen aber nicht. Der Gesetzgeber trägt dem wie folgt Rechnung: „Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit einem hohen Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.“

Abs. 2 regelt dann die Verträge über solche Hilfsmittel, für die eine Ausschreibung nicht zweckmäßig ist.

Was aber, wenn es zu einem Vertrag weder nach Abs. 1 noch nach Abs. 2 kommt? Das regelt nun Abs. 3: „Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Abs. 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer.“ Das ist also der Notfall.

Für alle 3 Vertragstypen gilt Abs. 4, wonach bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, „Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden können“.

Von allgemeiner Bedeutung ist auch Abs. 5: „Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und auf Nachfrage über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen.“

Zum Inhalt der Verträge (nach Abs. 1 und 2) heißt es. Die Leistungserbringer haben „die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen.“  Das Wort „Qualität“ sei nun das Stichwort für das nächste Thema:

Zu 3. Das neue Hilfsmittelverzeichnis

Das Hilfsmittelverzeichnis wurde bisher in zwei Paragraphen geregelt: erstens in § 128, der im Abschnitt über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern von Hilfsmitteln steht, zweitens in § 139, und dieser Paragraph steht im Abschnitt über die Sicherung der Qualität der Leistungserbringung. Diese beide Paragraphen sind nunmehr im neuen § 139 zusammengefasst und erweitert worden.

Was ist neu am neuen Hilfsmittelverzeichnis? Zunächst die äußere Form. In Abs. 1 Satz 1 ist nunmehr die Rede von einem „systematisch strukturierten Hilfsmittelverzeichnis“.  Wie dieses aussehen wird, haben wir bereits erfahren, als uns der IKK-Bundesverband (der im Hilfsmittelbereich für die anderen GKV-Spitzenverbände federführend aktiv ist) Auszüge aus einem Rohentwurf zur Stellungnahme zukommen ließ. Kurz gesagt: Das Hilfsmittelverzeichnis wird erheblich umfangreicher werden, da bei jedem einzelnen Hilfsmittel bergeweise Informationen, auch sich ständig wiederholende, zusammengetragen werden. Ergänzend sei hier mitgeteilt: Der IKK-Bundesverband hatte uns zum 15.3.2007 zu einem Gespräch eingeladen. Hierbei ging es speziell um eine neue Systematik bei der Gliederung der Produktgruppe 07 (Blindenhilfsmittel). Zu erfahren war dabei übrigens auch, dass Blindenhilfsmittel zum Schreiben, soweit sie in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fallen (nämlich bei der Versorgung von Schulkindern), in das Hilfsmittelverzeichnis neu aufgenommen werden sollen.

Nun zum Inhalt und zur Bedeutung des neuen Hilfsmittelverzeichnisses:

Zunächst: Es bleibt dabei, dass das Hilfsmittelverzeichnis für die Leistungsansprüche der Versicherten nicht rechtlich verbindlich ist. Das bedeutet einerseits: Werden die im Urteil des BSG zum Farberkennungsgerät beschriebenen Voraussetzungen erfüllt, so hat der Versicherte einen in Regel durchsetzbaren Rechtsanspruch auf dieses Hilfsmittel, und zwar ungeachtet dessen, dass im Hilfsmittelverzeichnis eine entsprechende Verpflichtung der Krankenkasse ausdrücklich abgelehnt wird. Das bedeutet andererseits: Auch durch die Aufnahme des Hilfsmittels „Einkaufsfuchs“ in das Hilfsmittelverzeichnis ist längst nicht gesichert, ob die Krankenkassen und im Streitfall die Gerichte diesbezüglichen Anträgen stattgeben.

Unmittelbare rechtliche Bedeutung hat das Hilfsmittelverzeichnis nun aber im Hinblick auf die Qualitätsstandards. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, beim Abschluss der Verträge mit den Leistungserbringern diese Standards einzuhalten. In § 127 Abs. 1 Satz 3 heißt es: „Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten.“ Worauf sich diese Anforderungen beziehen können, wird in § 139 Abs. 2 ausgeführt: „Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt werden. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von  Hilfsmitteln zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt werden.“

Auf den letzten Satz würden sich beispielsweise die Anforderungen beziehen, die an die Schulung des Führhundgespanns zu stellen sind und die auch schon im bisherigen Hilfsmittelverzeichnis (durch Verweisung auf die seinerzeit vom DBV eingereichten Papiere) enthalten sind. Diese Anforderungen sollten, wie oben gesagt, um Vorgaben zum Wahlrecht des Antragstellers erweitert werden. Dies müsste dann aber erst noch ausgehandelt werden.

Interessant finde ich die Formulierung zu „besonderen“ Qualitätsanforderungen, die „indikations- oder einsatzbezogen“ festgelegt werden können. Hier wäre eventuell Raum für die Festlegung einer besonderen Qualität von Hörgeräten, die durch das Zusammentreffen von Hörbehinderung und Sehbehinderung indiziert ist. Insoweit fehlt es aber nach wie vor an einem wissenschaftlich abgesicherten Nachweis für diese spezielle Indikation.

Zum Schluss noch einige Worte zum Verfahren: Der Satz: „Das Verfahren zur Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis regeln die Spitzenverbände der Krankenkassen.“ wurde ergänzt um die Worte „nach Maßgabe der Absätze 3 bis 6“. Und in diesen Absätzen macht das Gesetz einige Vorgaben für das Verfahren, deren Darstellung ich mir hier sparen möchte. Erwähnen möchte ich nur dies: Ausdrücklich heißt es jetzt in Abs. 3 Satz 1, dass die Aufnahme „auf Antrag des Herstellers“ erfolgt. Das heißt: Einen Antrag zum Beispiel auf Aufnahme des DAISY-Players in das Hilfsmittelverzeichnis kann nicht der DBSV stellen, sondern nur der Hersteller. Dies war auch vorher schon so, steht nun aber eindeutig im Gesetz. Unverändert gilt aber auch, dass der DBSV als ein nach § 140g anerkannter Selbsthilfeverband gemäß § 140f Abs. 4 an der Beratung über Änderungen des Hilfsmittelverzeichnisses „beratend mitwirkt.“

Mit freundlichen Grüßen

gez. Thomas Drerup

Rechtsreferent